Per poter completare l'iscrizione stampare questo modulo ed inviarlo firmato 
unitamente ad una fotocopia della ricevuta di pagamento all'indirizzo:
GOSPEL NETWORK INTERNATIONAL - VILLAGGIO PAPA LUCIANI, 30
36030 - MONTECCHIO PRECALCINO (VI)
Si consiglia l'invio tramite raccomandata o posta prioritaria.
Cognome / Surname:	 	Nome / Name:	 	
Luogo di nascita / Place of birth:	 	Anno di nascita / Date of birth:	 	
Nazionalità / Nation:	 	Indirizzo / Address:	 	
Città / Town:	 	Provincia / Country:	 	
CAP / ZIP Code:	 	Codice Fiscale:	 	
Telefono / Phone:	 	Cellulare / Mobile:	 	
Email:	 	Sito Web / Website:	 	
Nome del coro:	 	Direttore del coro: 	 	
 	Richiedo l'iscrizione al seminario Gospel in Castel Brando 2004, per il suo intero svolgimento (da giovedì 8 luglio a domenica 11 luglio), con libero accesso ai concerti presso il Castello.
Prezzo: €194,00	
 	Richiedo l'iscrizione al seminario Gospel in Castel Brando 2004, per il solo giorno giovedì 8 luglio, con libero accesso al concerto presso il Castello.
Prezzo: €80,00	
 	Richiedo l'iscrizione al seminario Gospel in Castel Brando 2004, per il solo giorno venerdì 9 luglio, con libero accesso al concerto presso il Castello.
Prezzo: €80,00	
 	Richiedo l'iscrizione al seminario Gospel in Castel Brando 2004, limitatamente ai giorni: giovedì 8 luglio e venerdì 9 luglio, con libero accesso ai concerti presso il Castello.
Prezzo: €160,00	
 	Richiedo l'iscrizione al seminario Gospel in Castel Brando 2004, limitatamente al week-end (sabato 10 luglio e domenica 11 luglio) con libero accesso ai concerti presso il Castello.
Prezzo: €94,00
	
	In qualità di rappresentante del coro sopra specificato, richiedo l'iscrizione, al seminario Gospel in Castel Brando 2004, di un gruppo compreso tra le 10 e le 20 persone provenienti dal suddetto coro,  per l'intero svolgimento della manifestazione (da giovedì 8 luglio a domenica 11 luglio), con libero accesso ai concerti presso il Castello. Mi impegno ad inviare, entro il 21 giugno 2004, una e-mail all'indirizzo info@gospelincastelbrando.com, specificando nel dettaglio la lista dei nomi delle persone che vi parteciperanno.
Contributo fisso: €1900,00	
Dichiaro inoltre di aver preso visione e di accettare il "Regolamento di Iscrizione".	Firma______________________________	
Dò consenso al trattamento dei dati personali secondo quanto regolamentato dall'art. 10 della legge 675/96.	Firma______________________________	
Io sottoscritto/a dichiaro, sotto la mia personale responsabilità, di non aver mai nulla a che pretendere dalla associazione Gospel Network International per eventuali danni di qualsiasi natura mi fossero causati durante la mia partecipazione alla sopraindicata Manifestazione.	Firma______________________________